Что такое Недостаточность митрального клапана — регургитация митрального клапана

Недостаточность митрального клапана.

2019_Что такое Недостаточность митрального клапана_zaboleloserdce.ru\


Недостаточность  — это неполноценность митрального клапана, которая вызывает кровоток из ЛЖ в левое предсердие во время систолы желудочков.

ИМ может быть первичным (распространенные причины включают пролапс митрального клапана и ревматическую лихорадку) или вторичным по отношению к дилатации ЛЖ или инфаркту. Осложнения включают прогрессирующую сердечную недостаточность, аритмии и эндокардит. Симптомы и недомогания включают учащенное сердцебиение, одышку и голосистолический апикальный звук. Диагноз ставится на основании физического осмотра и эхокардиографии. Прогноз зависит от функции ЛЖ и этиологии тяжести и продолжительности ИМ. Пациентов с легким бессимптомным инфарктом миокарда можно наблюдать только

2019_Недостаточность митрального клапана_zaboleloserdce.ru

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Что такое недостаточность митрального клапана (регургитация митрального клапана)?


Этиология

ИМ может быть острым или хроническим.

В число причин острой митральной регургитации входят

  • Ишемическая дисфункция папиллярных мышц или разрыв
  • Инфекционный эндокардит с разрывом сухожилия хорды
  • Острая ревматическая лихорадка
  • Миксоматозный разрыв сухожилия хорды
  • Острая дилатация левого желудочка миокардитом или ишемией
  • Механическая поломка протезного митрального клапана

Распространенные причины хронической митральной регургитации включают патологию внутреннего клапана (первичный инфаркт миокарда) или искажение нормального клапана сердца через дилатацию и повреждение левого желудочка (вторичный инфаркт миокарда).

Первичной патологией ИМ обычно является пролапс митрального клапана или ревматическая болезнь сердца. Менее распространенные причины включают заболевание соединительной ткани врожденную расщелину митрального клапана и лучевые заболевания сердца.

При вторичном инфаркте миокарда желудочковая дисфункция и дилатация смещают папиллярную мышцу, которая связывает нормальные створки клапана и удерживает их от полного закрытия. Причинами являются инфаркт миокарда (ишемический хронический вторичный инфаркт миокарда) или внутреннее заболевание миокарда (неишемический хронический вторичный инфаркт миокарда).

У детей наиболее вероятными причинами инфаркта миокарда являются дисфункция папиллярных мышц, эндокардиальный фиброэластоз, острый миокардит, расщепленный митральный клапан с эндокардиальным дефектом и без него и миксоматозная дегенерация митрального клапана. MI может происходить вместе с митрального когда утолщенные створки клапана не закрываются.

Патофизиология

Острый инфаркт миокарда может вызвать острый отек легких и кардиогенный шок или внезапную сердечную смерть.

Осложнения хронического ИМ включают постепенное увеличение ЛА, увеличение ЛЖ и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ, которая первоначально компенсирует регургитирующий кровоток (поддерживает объем прямого удара), но в конечном итоге декомпенсирует (уменьшает объем прямого биения), мерцательную аритмию, которая продолжается через тромбоэмболию может осложнить и инфекционный эндокардит

Симптомы и жалобы

Острая митральная регургитация вызывает те же симптомы и признаки такие как острая сердечная недостаточность (одышка, усталость, слабость, отек) и кардиогенный шок (низкое кровяное давление с результирующим мультисистемным повреждением органов). Конкретные признаки митральной регургитации могут отсутствовать.

Хроническая митральная регургитация изначально протекает бессимптомно у большинства пациентов и коварно лечит симптомы при увеличении левого предсердия, повышении артериального давления в легочной артерии и вен и декомпрессии левого желудочка. Симптомы включают одышку, усталость (из-за сердечной недостаточности), ортопноэ и сердцебиение (часто из-за мерцательной аритмии). Редко пациенты с эндокардитом (например, лихорадка, потеря веса, эмболические явления).

Результаты появляются только тогда, когда митральная регургитация становится умеренной или тяжелой. Осмотр и пальпация могут показать резкий апикальный импульс и стойкое лево-парастернальное смещение из-за систолического расширения увеличенного левого предсердия. Постоянный, увеличенный вниз и влево шок левого желудочка указывает на гипертрофию и дилатацию ЛЖ. Диффузное прекардиальное возвышение возникает при тяжелом инфаркте миокарда, поскольку левое предсердие увеличивается и вызывает переднее смещение сердца. Кроме того, легочная гипертензия вызывает гипертрофию правого желудочка. В тяжелых случаях может быть ощутим звук недостаточности или жужжание.

Во время аускультации 1-й тональный сигнал сердца (S 1) может быть тихим (иногда громким). Третий тональный сигнал сердца (S 3) на вершине отражает расширенное ЛЖ и тяжелый ИМ.

Основным признаком митральной регургитации является голососистолический (пансистолический) звук, который лучше всего слышать с помощью диафрагмы стетоскопа, когда пациент находится в левом боковом положении. При легком инфаркте миокарда систолический шум может быть сокращен или возникать в конце систолы. Шум начинается при S 1 в условиях, которые обладают компетентностью створок клапана на протяжении всей систолы, но часто начинаются после S 1 (например, когда расширение желудочка во время систолы перекручивает аппарат митрального клапана или когда ишемия миокарда или фиброз изменяют динамику)., Когда звук начинается после S 1, он всегда длится до второго тона сердца (S 2) On. Шум распространяется в левую подмышечную впадину, интенсивность может меняться или оставаться постоянной. Поскольку интенсивность изменяется, объемный шум имеет тенденцию уменьшаться до S 2. Звуки MI усиливаются в изометрическом положении руки или в положении приседания, поскольку увеличивается периферическое сопротивление выталкиванию вентрикула, тем самым усиливая регургитацию в левом предсердии; интенсивность звуков снижается при стоянии или во время маневра Вальсальвы. Короткий, урчащий, средний диастолический пусковой звук из-за обильного митрального диастолического потока может быть слышен после S 3. У пациентов с пролапсом заднего клапана шум может быть грубым и распространяться на верхнюю часть грудины, имитируя аортальный стеноз.

Этот голосистолический шум при регургитации митрального клапана сохраняет такую ​​же интенсивность во время систолы и простирается от S 1 до S 2.

Звуки MI можно спутать с трикуспидальной регургитацией, но это можно отличить по усилению раздражения трикуспидальной недостаточности во время вдоха.

2019_регургитация митрального клапана_zaboleloserdce.ru

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Каковы признаки Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)


Диагностика

  • эхокардиография

Диагноз клинически подозревается и подтверждается эхокардиографией. Допплерэхокардиография используется для выявления регургитационного течения и легочной гипертонии. 2- или 3-мерная эхокардиография используется для определения причины и тяжести ИМ (см. Таблицу: оценка недостаточности митрального клапана), наличия и степени кольцевидной кальцификации а также размера и функции ЛЖ и ЛА, а также легочной гипертонии узнать.

В острых случаях тяжелая инфаркт миокарда не может быть обнаружена при цветной допплерэхокардиографии но подозрение возникает, когда острая сердечная недостаточность сопровождается гипердинамической систолической функцией ЛЖ.

При подозрении на эндокардит или клапанные тромбы чреспищеводная эхокардиография (TEE) может дать более точную картину митрального клапана и левого предсердия. TEE также указывается, когда рассматривается реконструкция митрального клапана, а не замена митрального клапана для дальнейшей оценки механизма инфаркта миокарда.

ЭКГ и рентгенография грудной клетки обычно выполняются вначале. ЭКГ может показывать увеличение гипертрофии ЛА и ЛЖ с ишемией или без нее. Синусовый ритм обычно присутствует при остром инфаркте миокарда, поскольку у предсердия не было времени на растяжение и ремоделирование.

Рентген-торакоскопия при остром инфаркте миокарда может показать отек легких; Изменения в силуэте сердца не очевидны, если нет основного хронического заболевания. Рентген при хроническом ИМ может показать увеличение ЛА и ЛЖ. Это может также показать легочный сосудистый застой и отек легких с сердечной недостаточностью.

Катетеризации сердца выполняется перед операцией, в первую очередь, чтобы определить, присутствует ли ИБС. Известная систолическое резюме -волна на кривых артериального легочного давления клина (PCWP) во время желудочковой систолы видели. Вентрикулография может быть использована для количественного определения ИМ. МРТ сердца позволяет точно измерить фракцию регургитации и определить причину дилатационной кардиомиопатии при инфаркте миокарда.

Периодические тесты с физической нагрузкой (ЭКГ со стрессом) часто проводят для выявления любого снижения толерантности к физической нагрузке, которое может привести к необходимости хирургического вмешательства. Регулярная эхокардиография используется для выявления прогрессирования инфаркта миокарда.

Прогноз

Прогноз зависит от продолжительности тяжести и причины инфаркта миокарда. Некоторые случаи инфаркта миокарда ухудшаются и в конечном итоге становятся тяжелыми. После перенесенного инфаркта миокарда у 10% пациентов с бессимптомным течением заболевания появляются симптомы. Около 10% пациентов с хроническим инфарктом миокарда, вызванным пролапсом митрального клапана, нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Лечение

  • Восстановление функции митрального клапана или замена клапана
  • Антикоагулянты у пациентов с мерцательной аритмией

Ингибиторы АПФ и другие вазодилататоры не задерживают дилатацию ЛЖ и прогрессирование ИМи следовательно, не играют никакой роли при бессимптомном ИМ с сохраненной функцией ЛЖ. Однако при наличии дилатации или дисфункции ЛЖ указываются вазодилататоры, спиронолактон и вазодилататорные бета-адреноблокаторы (например, карведилол). Если в ЭКГ показан блок левой ветви пучка Гиса, бивентрикулярная стимуляция может быть полезна для вторичного ИМ. Петлевые диуретики такие как фуросемид, полезны у пациентов с одышкой, вызванной физической нагрузкой или ночной. Наперстянка может уменьшить симптомы у пациентов с ФП и у пациентов, которые не имеют права на операцию.

Антибиотикопрофилактика больше не рекомендуется, за исключением пациентов, у которых была замена митрального колпачка (см. Таблицу: Рекомендуемая профилактика эндокардита во время стоматологических процедур или дыхательных путей *).

Антикоагулянты используются для предотвращения тромбоэмболии у пациентов с мерцательной аритмией.

Время вмешательства

Острая митральная регургитация требуется срочная операция, чтобы восстановить или заменить митральный клапан, при необходимости с сопутствующей коронарной реваскуляризации. В то время как пациент ожидает операции инфузия нитропруссида или нитроглицерина и внутриаортальный баллонный насос могут использоваться для снижения постнагрузки тем самым увеличивая объем прямого удара и уменьшая желудочковый и регургитативный объем.

Хроническая первичная митральная регургитация, которая является тяжелой, требует вмешательства при появлении симптомов или декомпенсации ЛЖ (LVEF <60% или конечный систолический диаметр ЛЖ> 40 мм). Даже в отсутствие этих триггеров вмешательство может быть полезным, если морфология клапана указывает на высокую вероятность успешной реконструкции особенно с новым началом ОВЧ или с легочным систолическим давлением> 50 мм рт.ст. в покое. Когда EF падает ниже 30%, хирургический риск высок, поэтому необходимо тщательно взвесить риски и выгоды.

Хроническая вторичная митральная регургитацияимеет меньше показаний для вмешательства. Поскольку первичная патология влияет на мышцу ЛЖ, коррекция ИМ гораздо менее полезна. Кроме того, не существует постоянного способа лечения вторичного инфаркта миокарда, а замена сердечного клапана имеет как ранний (периоперационные осложнения и смертность), так и поздний (тромбоэмболия и инфекция) риски. Рандомизированное 2-летнее исследование пациентов с тяжелым вторичным инфарктом миокарда для восстановления или замены сердца не выявило различий в ремоделировании левого желудочка или выживании. Митральная регургитация повторялась чаще в «восстановительной группе» (59% против 4%), что приводило к большему количеству побочных эффектов, связанных с сердечной недостаточностьюи реадмиссии (1).

У пациентов, перенесших операцию на сердце по другим показаниям, следует учитывать сопутствующую операцию на митральном клапане, если клапан восстанавливается в случае умеренного ИМ. Тем не менее, при вторичном МР эта практика была поставлена ​​под сомнение одногодичным результатом недавнего рандомизированного сравнения только с CABG. Не было различий в ремоделировании ЛЖ, но произошло бесчисленное количество нежелательных явлений (2). В долгосрочной перспективе необходимо последующее наблюдение. Если клапан не подлежит восстановлению, замена, как правило, производится только в случае серьезного ИМ.


Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Синдром болезни Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)


Выбор вмешательства

Для первичной митральной регургитации чем больше влияние митрального клапана, имитирующего естественный клапан, тем лучше поддержание функции ЛЖ и смертности. Поэтому порядок предпочтения

  1. Ремонт
  2. Замена с сохранением аккордов
  3. Обмен с удалением хорды

Механические протезы предпочтительны, потому что тканевые клапаны менее долговечны в этом месте. Реконструкция вторичного инфаркта миокарда с помощью кольца аннулопластики часто обеспечивает только временное облегчение инфаркта миокарда, но обычно используется во время операции по шунтированию коронарной артерии когда инфаркт миокарда умеренный или тяжелый. Чрескожная реконструкция митрального клапана разрабатывается с использованием устройства, которое приближает митральные паруса. Рандомизированное сравнение хирургического вмешательства с использованием чрескожных устройств показало, что через 5 лет пациенты с чрескожным устройством имели похожий уровень смертности но более рецидивирующую МР (3).

Пожизненная антикоагуляция варфарином необходима пациентам с механическим клапаном для предотвращения тромбоэмболии. Новые новые пероральные антикоагулянты (NOAC) неэффективны и не должны использоваться.

Примерно у 50% пациентов с декомпенсацией использование протезов клапана значительно снижает фракцию выброса, поскольку функция желудочков стала зависимой от снижения ИМ после нагрузки.

Отобранные пациенты с фибрилляцией предсердий могут получить пользу от сопутствующей абляционной терапии хотя эта терапия повышает оперативную заболеваемость.


Внимание! Информация, размещенная на этой странице, предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством для самолечения

Заболевания Сердца | Недостаточность митрального клапана


Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Что такое Тахикардия (предсердная тахикардия), (желудочковая тахикардия): Признаки, Причины, Симптомы
Что такое Аортальный стеноз (Стеноз аортального клапана)
Лечение аортального стеноза (Недостаточность аортального клапана)
Как распознать сердечный приступ (инфаркт миокарда или острого инфаркта миокарда)
Признаки и симптомы митральной регургитации
Что такое ревматический эндокардит: Признаки, Причины, Симптомы и Лечение
Что такое Аортальный стеноз сердца (Стеноз аортального клапана)
Заболевание нескольких сосудов, особый риск повторного инфаркта!