Митральная регургитация: что должен знать каждый врач

Митральная регургитация.

2019_Митральная регургитация: что должен знать каждый врач_zaboleloserdce.ru


Митральный клапан состоит из его листочков, сухожильных хорд, митрального кольца и папиллярных мышц, которые связывают хорды с левым желудочком (ЛЖ).

Первичная митральная регургитация (ПМР) может происходить из-за патологии любого из этих компонентов клапана. В развитых странах наиболее распространенной причиной МР является миксоматозная дегенерация клапана, связанная с пролапсом митрального клапана. Другие причины включают инфекционный эндокардит, ревматическое заболевание сердца и сосудистое заболевание коллагеном.

Первичная МР отличается от функциональной или вторичной МР, где сам митральный клапан в норме, но регургитация является результатом желудочкового заболевания, вызванного инфарктом миокарда или кардиомиопатией.

Митральная регургитация создает объемную перегрузку ЛЖ, компенсирующуюся эксцентрической гипертрофией и ремоделированием. Чистая объемная перегрузка МР практически уникальна в кардиологии. При большинстве других форм перегрузки объемом (регургитация аорты, анемия, блокада сердца и т. д.) Дополнительный объем перекачивается в аорту, где увеличение ударного объема увеличивает систолическое артериальное давление. Таким образом, большинство объемных перегрузок НН фактически являются комбинированными перегрузками давления и объема.

2019_Митральная регургитация_zaboleloserdce.ru

Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Как работает артериальное давление


При МР дополнительный объем доставляется в левое предсердие (ЛА), а систолическое давление обычно ниже нормы. Эта модель перегрузки заставляет ЛЖ переделывать в виде тонкостенной увеличенной камеры, которая обеспечивает сверхнормальную диастолическую функцию, позволяя ЛЖ при хронической компенсированной МР заполняться при нормальном давлении наполнения. Увеличенная предварительная нагрузка в сочетании с нормальной последующей нагрузкой позволяет увеличенному LV доставлять увеличенный общий объем хода и нормальный объем хода вперед.

Распространенным заблуждением является то, что постнагрузка в MR уменьшается. Приемлемой мерой постнагрузки является систолическое напряжение на стенке (σ), где σ = P × r / 2h и P = давление в LV, r = радиус и h = толщина. В то время как дополнительный путь для выброса ЛЖ в ЛА действительно разгружает желудочек, модель ремоделирования большого радиуса ЛЖ и тонкой стенки ЛЖ компенсирует дополнительный путь выброса для разгрузки и возврата напряжения (постнагрузки) к норме. МРТ легкой или средней тяжести можно переносить до бесконечности при условии что величина МР не увеличивается. Тяжелая МР также может быть компенсирована механизмами отмеченными выше, но в конечном итоге перегрузка повреждает ЛЖ и приводит к сердечной недостаточности.

Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента есть митральная регургитация?

Митральная регургитация обычно впервые выявляется, когда пациент слышит систолический шум. При компенсированной МР пациент может быть бессимптомным. При острой МР до ​​появления компенсации от ремоделирования или при хронической тяжелой декомпенсированной МР возникают типичные симптомы левой сердечной недостаточности. К ним относятся прогрессирующая одышка при физической нагрузке, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка. Когда легочная гипертензия осложняет декомпенсированную МР, могут развиться симптомы правожелудочковой недостаточности включая усталость, асцит и отек.

Подсчитано, что 4 миллиона американцев имеют некоторую степень МР. Большинство из них бессимптомно и не знают о болезни. История ревматизма, коллагеновых сосудистых заболеваний или инфекционного эндокардита может вызвать подозрение, что МР может присутствовать.

Болезни сердца, которые вызывают систолический шум, чаще всего путают с МР. И наоборот, при острой МР быстрое повышение давления ЛА из-за заполнения этой камеры как из легочных вен, так и из-за отрыжки ограничивает градиент передачи крови от ЛЖ к ЛА. В таких случаях шум МР может быть коротким и не впечатляющим, а диагноз пропущенным.

Пролапс митрального клапана

Как отмечалось выше, пролапс митрального клапана вследствие миксоматозной дегенерации клапана является наиболее распространенной причиной первичной МР в развитых странах. Митральный пролапс часто называют синдромом «щелчка-ропота» из-за физических результатов, которые он производит, то есть срединно-систолического щелчка, сопровождаемого поздним систолическим шумом. Щелчок возникает из-за затягивания избыточных сухожильных хорд при закрытии клапана. Ропот начинается, когда листовки движутся мимо точки кооптации. Маневры, которые уменьшают объем левого желудочка, такие как стоя или маневр Вальсальвы, удлиняют клапанный аппарат и приводят к тому, что щелчок происходит раньшеи шум становится громче и более голосистолическим. Обратное верно для условий, которые увеличивают объем ЛЖ, таких как лежа или на корточках.

Хроническая тяжелая МР

По мере того, как происходит дегенерация клапана, пролапс становится более тяжелым, а МР ухудшается, пока в конечном итоге не станет пансистолическим. При хронической тяжелой МР поток ЛЖ к ЛА начинается, когда давление ЛЖ превышает давление ЛА, гемодинамика, возникающая практически сразу в начале систолы. Таким образом, шум МР является голосистолическим. Обычно он излучает в подмышечную впадину, но может также излучать в верхнюю часть головы или в локоть.

Интенсивность шумов не сильно меняется при изменении длины цикла, потому что, хотя более длинные интервалы RR позволяют увеличить наполнение левого желудочкаи следовательно, увеличить ударный объем, давление в аорте ниже после длительной паузы. В свою очередь, более низкое давление в аорте преимущественно увеличивает аортальный поток, так что регургитантный поток не изменяется и интенсивность шума не увеличивается.

Большой объем крови хранящейся в ЛА во время систолы, часто вызывает S3, когда он выделяется в ЛЖ во время ранней диастолы. S3 при тяжелой первичной МР более вероятен признак перегрузки объемом, чем сердечной недостаточности но он может сигнализировать о наличии обоих. При хронической тяжелой МР увеличение ЛЖ смещает апикальный толчок вниз и влево от своего нормального положения. Если развивается легочная гипертензия, правый желудочковый импульс может ощущаться по грудинеи пульмонический компонент второго тона сердца (P 2) может усиливаться.

Какие диагностические тесты должны быть выполнены?

Поскольку мерцательная аритмия часто сопровождает МР, ЭКГ должна быть получена для установления базового сердечного ритма. ЭКГ также может демонстрировать признаки гипертрофии левого желудочка и увеличения левого предсердия, но оба состояния гораздо более точно оцениваются во время эхокардиографии. Повышение уровня натрийуретических пептидов может прогнозировать ухудшение МР, но конкретные уровни которые следует использовать при принятии управленческих решений, еще не установлены. Тем не менее, повышение уровня по сравнению с исходным уровнем вызывает беспокойство и может рассматриваться как вспомогательное свидетельство перехода к вмешательству клапана.

эхокардиография

Эхокардиография является основой диагностики. Трансторакальная визуализация обычно достаточна для полной оценки сердца при МР. Эхокардиография может установить механизм МР, его тяжесть, его влияние на размер и функцию ЛА и ЛЖ, все из которых предоставляют данные, которые определяют управление.

Критерии оценки степени тяжести приведены в Таблица I, Количественная оценка МР часто выполняется с использованием метода проксимальной изоверхностной площади поверхности (PISA). По мере приближения регургитантного потока к митральному клапану со стороны желудочков МР-струя часто принимает форму полусферы (Рисунок 3). Площадь (а) полушария = 2π r 2, где r — радиус полушария. Площадь умножения × скорость струи (v) (определяется настройками эхолота) дает поток (f). В свою очередь, f / v = площадь срыгивающего отверстия. Тем не менее, в общем случае нецелесообразно оценивать степень тяжести МР по одному параметруи большинство опытных эхокардиографов используют комплексный подход, включающий несколько параметров в оценку степени тяжести. Особенно важно учитывать объем камеры при оценке тяжести МР.

При тяжелой МР ЛЖ должно увеличиваться, чтобы компенсировать ударный объем, потерянный при регургитации. LA также должен увеличиться, чтобы приспособиться к объемной перегрузке при допустимом давлении наполнения. Неспособность увеличения ЛА и ЛЖ указывает на то, что либо МР не является тяжелым, либо острым (в этом случае у пациента должны быть симптомы). Фракцию выброса ЛЖ, объемы и размеры следует тщательно измерять, так как они будут использоваться для определения времени хирургического вмешательства (см. Ниже).

Большинство пациентов испытывают симптомы во время упражнений; тем не менее, эхокардиография обычно выполняется в состоянии покоя. Если симптомы кажутся непропорциональными менее выраженным результатам эхокардиограммы в состоянии покоя, эхосигнал может демонстрировать ухудшение МРТ при физической нагрузке и / или легочной гипертензии вызванной физической нагрузкой, что помогает объяснить клиническую картину.

Когда давление наполнения ЛЖ и ЛА увеличивается, давление в легочной артерии и правый желудочек также должны увеличиваться, чтобы обеспечить силу, необходимую для заполнения левого сердца. Однако легочная гипертензия отрицательно влияет на прогноз. Если присутствует какая-либо трикуспидальная регургитация, скорость трикуспидальной струи (v) можно использовать для расчета давления RV. Градиент (g) поперек трикуспидального клапана рассчитывается с использованием модифицированного уравнения Бернулли где g = 4v 2. Путем добавления оценочного давления в правом предсердии к градиенту трикуспида можно оценить пиковое давление RVи следовательно, пиковое давление в легочной артерии.

В некоторых случаях трансторакальная эхокардиография дает изображения, которые не подходят для полной оценки пациента с МР. Если такие характеристики пациента, как размер, конфигурация грудной клетки и т. д., Препятствуют получению изображений диагностического качества, чреспищеводная эхокардиография почти всегда обеспечивает высококачественные диагностические изображения сердца. С другой стороны, не следует предполагать, что двумерное эхо автоматически добавится к общей оценке анатомии клапана. Трехмерная эхокардиография также может быть полезна, потому что она повторяет «взгляд хирурга», то есть вид, который хирург увидит, когда он / она откроет LA и смотрит на клапан сверху вниз. Магнитно-резонансная томография сердца может использоваться для точного измерения объема ЛА и ЛЖ и фракции выброса, если эти данные необходимы при принятии клинических решений.

Катетеризация сердца

Если после неинвазивной визуализации сохраняется несоответствие между тяжестью симптомов и очевидной тяжестью МР, инвазивные гемодинамические данные должны помочь решить проблемы. Прямое измерение давления наполнения ЛЖ в покое или во время упражнений подтверждает или опровергает гемодинамическую основу симптомов. Левая вентрикулография, которая отображает поток ЛЖ в ЛА (вместо скорости потока, визуализируемой во время эхокардиографии), добавляет еще один способ оценки тяжести МР. Если предусматривается хирургическая коррекция МР и у пациента имеются факторы риска развития ИБС, то во время катетеризации выполняется коронарная артериография.

Управление

Острая МР

При острой тяжелой МР, как это может наблюдаться после разрыва хорды сухожилия, не было времени для компенсаторного увеличения ЛЖ; таким образом, объем прямого удара и сердечный выброс уменьшаются. Увеличенный объем, заполняющий небольшую неподготовленную ЛА, вызывает высокое давление левого предсердия, которое передается в легкие, вызывая застой в легких. Как отмечалось выше, быстрое систолическое повышение давления LA ограничивает градиент давления от LV до LA; таким образом, шум острого МР может быть коротким и не впечатляющим.

Высокий индекс подозрений, вызванный необъяснимой сердечной недостаточностью и новым шумом, приводит к эхокардиограмме, подтверждающей диагноз. Диуретики могут использоваться для снижения давления ЛА, но снижение сердечного выброса при сниженной почечной перфузии может ограничить их использование.

Артериальные сосудорасширяющие средства, такие как нитропруссид натрия, могут вводиться для уменьшения импеданса аорты в попытке преимущественно увеличить отток аорты при уменьшении количества регургитации. Тем не менее, снижение сердечного выброса и гипотонии может ограничить использование вазодилататоров. В таких случаях контрпульсация аортального баллона используется для уменьшения постнагрузки и отрыжки при одновременном увеличении среднего артериального давления. В большинстве случаев срочные операции по восстановлению митрального клапана необходимы для восстановления нормальной циркуляции крови.

Лабораторные тесты для мониторинга реакции и корректировок в управлении.

В стратегии сроков проведения операции отмеченной выше, подразумевается необходимость проведения наблюдения за изменениями статуса симптомов или функции ЛЖ, которые могут вызвать необходимость в операции. Пациентам с тяжелой бессимптомной МР следует посещать врача в кабинете, который включает эхокардиограмму не реже одного раза в год. Если ЛВ приближается к «триггерным» контрольным показателям, частоту следует увеличить до интервалов каждые 6 месяцев.

После операции следует выполнить эхо для определения базовой функции ремонта или вставленного протеза клапана. Некоторые врачи проводят этот экзамен до выписки в то время как другие врачи ждут первого послеоперационного посещения. После этого эхо не нужно повторять, если нет изменений симптомов или физического осмотра.

Хроническая Тяжелая МР

Первичная митральная регургитация — это механическая проблема, при которой анатомическая аномалия митрального клапана допускает обратный поток в ЛА. Единственное эффективное управление МР — это его механическая коррекция.

В больших исследованиях нет данных, подтверждающих использование агентов, снижающих постнагрузку, для лечения хронической МРи большинство существующих данных неутешительны. Наоборот, пациенты с гипертонией должны получать стандартную терапию для этого условия.

МРТ легкой или средней тяжести обычно переносится до бесконечности пока не ухудшается. Однако, поскольку МР вызывает расширение желудочка, что, в свою очередь, создает дополнительную нагрузку на клапан, МР имеет тенденцию вызывать ухудшение МР. Тяжелая МР может переноситься в течение нескольких лет, но большинство пациентов достигают «триггера» для операции в течение примерно 6 лет после первоначального диагноза. Эти триггеры являются демаркацией болезни которая, если ее оставить без присмотра, приводит к ухудшению прогноза и включает в себя: появление симптомов, свидетельство дисфункции ЛЖ и свидетельство легочной гипертонии.

Поскольку увеличенная преднагрузка MR увеличивает фракцию выброса (EF), «нормальный» EF в MR, вероятно, составляет около 70%. Когда EF снижается до менее 60% или когда LV становится неспособным сжиматься до конечного систолического размера 40 мм, прогноз после корректирующей операции ухудшается. Это говорит о том, что эти критерии являются признаком того, что дисфункция ЛЖ наступила. Если пациент впервые наблюдается при появлении симптомов или дисфункции ЛЖ, перед проведением операции на митральном клапане, вероятно, целесообразно провести короткий курс (3–6 месяцев) стандартной терапии сердечной недостаточности включающий введение ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, Тем не менее, даже если у пациента после клинического улучшения наступает клиническое улучшение, показания к операции были выполненыи нет никаких доказательств того, что операция должна быть отложена в дальнейшем.

Ремонт митрального клапана по сравнению с заменой митрального клапана

Предотвращение систолической регургитации крови из ЛЖ в ЛА является лишь одной из функций митрального клапана. Митральный клапан является неотъемлемой частью ЛЖ; митральный аппарат способствует сокращению ЛЖ и помогает поддерживать эффективную вытянутую эллипсоидальную форму ЛЖ.

Разрушение аппарата митрального клапана и сопутствующая замена митрального клапана приводят к увеличению операционной смертности ухудшению послеоперационной функции ЛЖ и снижению выживаемости после операции по сравнению с восстановлением митрального клапана.

Таким образом, при лечении МР, когда это возможно, митральный клапан должен быть сохранен и восстановлен, а не заменен. Ремонтопригодность зависит от патологии клапана и хирургического мастерства. В общем, ревматические клапаны трудно ремонтировать, а долговечность ремонта не зависит. Простое выпадение задних листовок является самым легким в ремонте и наиболее долговечным; Двусторонняя миксоматозная болезнь находится посередине между ними.

Следует отметить, что хирургическая экспертиза варьируется в широких пределах: некоторые хирурги могут восстановить большинство не ревматических МР, в то время как другие никогда не проводили восстановление митрального клапана. Однако некоторые клапаны в конечном итоге потребуют замены. Сохранение естественных связей между нативным клапаном и папиллярными мышцами может поддерживаться даже после замены клапанаи эта процедура помогает сохранить функцию ЛЖ.

В случаях тяжелой МР, когда анатомия соответствует почти определенному восстановлению клапана, многие будут настаивать на ранней операции до появления симптомов или признаков дисфункции ЛЖ. Эта стратегия может быть реализована в опытных центрах с <1% оперативной смертностью и высокой вероятностью долговременного восстановления, что устраняет необходимость повторных визитов и эхокардиографического наблюдения. Эта стратегия работает только в случае успешного ремонта. Если происходит нежелательная замена митрального клапана, с более высоким риском как оперативной смертности так и долгосрочных осложнений протезирования клапана, стратегия терпит неудачу.

Общие подводные камни и побочные эффекты управления

Многие поставщики по-прежнему не знают о нюансах терапии. Распространенные ошибки в управлении включают в себя:

  • Лечение симптомов с медицинской точки зрения. Несмотря на доказательства того, что наличие даже легких симптомов ухудшает прогноз, многие поставщики добавляют диуретики или другие методы лечения для улучшения симптомов. Тем не менее, нет никаких доказательств того, что медикаментозная терапия улучшает прогноз, даже если симптомы улучшаются.
  • Оценка тяжести МР «по глазному яблоку». В некоторых случаях совершенно очевидно, что у пациента тяжелая МР со всех сторон клинической картины. Тем не менее, в других случаях визуализации только MR-струя при цветном допплеровском исследовании может переоценить или недооценить серьезность MR, потому что все доступные ключи не учитываются.
  • Недооценка важности восстановления митрального клапана. Многие практикующие готовы принять замену митрального клапана, когда ремонт может быть выполнен хирургами более опытными в технике.

Внутривенно Управление с сопутствующими заболеваниями

Как отмечалось выше, единственное эффективное управление МР — это механическая коррекция. Тем не менее, очень пожилые пациенты или пациенты с запущенными заболеваниями печени легких или почек могут подвергаться недопустимому риску митральной операции.


Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Рак сердца: симптомы, осложнения и лечение


Недавно были предприняты экспериментальные подходы с использованием транскатетерного, чрескожного или трансапикального методов для восстановления или замены митрального клапана. Один из них, MitraClip, в настоящее время одобрен в Соединенных Штатах для восстановления митрального клапана у неоперабельных пациентов с тяжелой первичной симптоматической МР. Техника использует транс-септальное развертывание устройства, которое зажимает средние части двух митральных листочков вместе, уменьшая МР от тяжелого до умеренного или умеренного в большинстве случаев. Техника менее эффективна, чем операция по устранению МР, но безопаснее в этой группе пациентов и обеспечивает отличное облегчение симптомов на срок до 5 лет. Хотя в настоящее время показания к применению ограничены, как описано выше, в Европе его чаще всего используют для лечения вторичной МРи в США в настоящее время проводятся испытания для этого применения.


Внимание! Информация, размещенная на этой странице, предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является руководством для самолечения

Заболевания Сердца | Митральная регургитация




Предлагаем вам ознакомится со статьей:
Ревматическая болезнь сердца — Симптомы, Признаки Лечение
Причины Эндокардита, и все о воспаление сердца
Рекомендации Гипертрофической Кардиомиопатии, все о заболевании сердца
Что такое Аортальный стеноз сердца (Стеноз аортального клапана)
Особый риск повторного инфаркта, Заболевание нескольких сосудов!